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KV Teststadt Gert Mustermann Musterstr Musterstadt Versicherten-Nr VK gültig bis /00 Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) 1 PARI BOY SX Hilfsmittel-Nr.: Datum geb. am Status Diagnose: z.b. Chronisch obstruktive Bronchitis Abgabedatum in der Apotheke BVG Zuzahlung 7 Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. 1. Verordnung 2.

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